事件總覽：去年高雄市衛生局查獲多達十一件藥師調劑錯誤案件，從藥品種類到劑量都曾出包，不僅影響民眾療效，更可能危害健康，凸顯了用藥安全核對機制的重要性。
📅 去年之前：用藥潛在風險浮現
話說回來，用藥安全一直是醫療體系中的重要環節，畢竟藥品調劑牽涉到民眾的健康與生命。儘管藥師在專業訓練上嚴謹，但人為疏失仍難以完全避免。在高雄市，去年的多起調劑錯誤事件，其實正是長期以來潛在風險浮一個縮影，提醒我們不能輕忽任何一個環節。
📅 去年：11起藥師調劑錯誤事件頻傳
根據高雄市衛生局的資料，去年共查獲了十一件藥袋內容與處方箋不符的違法案件。這些錯誤可不是小事，主要集中在交付藥品的種類與劑量上。舉例來說，竟有藥師將治療眩暈的藥物，錯調劑成治療心律不整的處方；或是將抗過敏藥調劑為治療末稍血管循環的藥品。更令人訝異的是，還有將胃藥誤換成鎮靜精神藥物，以及兒童解熱鎮痛藥變成鎮咳劑的案例。這些錯誤一旦被民眾誤食，輕則無法達到預期療效，重則可能引發不必要的副作用，甚至影響血壓，造成嚴重的健康風險。
有趣的是，這些違法藥師幾乎都坦承，問題出在交付藥品時，未再次核對處方箋、藥袋內容、藥品種類及數量。高雄市衛生局表示，針對這些違反《藥事法》一定作業程序規定的案件，皆已處以新臺幣三萬元的罰鍰，以示警惕。
📅 今（廿六）日：高市衛生局嚴正公布與呼籲
就在今（廿六）日，高雄市衛生局正式對外公布了去年的查核結果與裁罰狀況，同時也再次向民眾發出呼籲，強調用藥安全絕非單方面的責任，醫病雙方都必須共同努力。為了避免類似的調劑錯誤再次發生，衛生局特別提醒民眾，在醫療院所或藥局領藥時，務必落實「核、檢、詢」三步驟，這也是確保自身用藥權益最直接有效的方式。
以下是高雄市衛生局針對「核、檢、詢」三步驟的詳細建議：
- 核對資訊（核）：領藥時，請務必確認藥袋上的姓名、性別及生日是否正確無誤，這是避免領錯他人藥物的第一道防線。
- 檢查內容（檢）：仔細比對藥袋上描述的藥品顏色、形狀（例如圓形、長條形）或刻痕，是否與袋內實際藥品吻合。外觀不符，就得提高警覺。
- 諮詢細節（詢）：務必閱讀並確認藥品的用法用量與警語（例如「需飯後服用」、「服藥後可能嗜睡」等）。如果發現藥袋上的字體模糊不清，或是藥品外觀與描述不一致等任何疑問，都應該立即現場請教藥師，確保用藥的安全性與正確性。
📅 至今影響與未來展望
這些調劑錯誤事件不僅讓藥師專業形象受損，更重要的是，敲響了全民用藥安全的警鐘。從這些案例中我們可以看見，一個微小的疏忽，可能導致大大的危害。因此，正確用藥需要醫病雙方共同努力，才能真正築起一道堅固的用藥安全網。民眾在領藥後，養成核對藥袋的習慣是關鍵，同時也要遵照醫囑完整服藥、妥善保存，切勿擅自停藥或更改劑量。若對藥品副作用或交互作用有任何疑慮，主動諮詢專業藥師，多一分核對、檢查與溝通，就能多一分用藥安全的保障。未來，期待透過持續的宣導與嚴謹的稽查，能將調劑錯誤的風險降到最低。
以下為高雄市衛生局針對去年藥師調劑錯誤事件的紀實：
